Analyser un événement indésirable associé aux soins

Guide de mise en oeuvre

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Résumé

L’analyse des causes profondes ou systémique des évènements indésirables liés aux soins est une démarche de gestion des risques visant l’amélioration des pratiques profesionnelles. Il s’agit d’une démarche a posteriori, c’est-à-dire réalisée après la survenue d’un événement, en remontant le cours de l’histoire.
L’objectif est de détecter les écarts par rapport aux pratiques de référence et de comprendre l’enchaînement des différents dysfonctionnements ayant conduit à l’événement.
Seule une analyse systématique et systémique des conditions préalables à l’événement, allant au-delà des circonstances immédiates de l’accident, permet de mettre en place des mesures efficaces pour éviter la récidive ou pour diminuer la gravité de l’événement.
L’analyse systémique peut être réalisée dans le cadre de l’analyse des évènements indésirables des cellules CAFEI des pôles, des comités de retour d’expériences (CREX) ou des Revues Morbi-Mortalité (RMM). Elle concerne également l’analyse des évènements porteurs de risque pour les praticiens, exerçant une spécialité à risque, engagés dans une procédure individuelle d’accréditation.

Le « Modèle de Reason » proposé par le Professeur James Reason de la Manchester University, Royaume Uni, aide à comprendre pourquoi les accidents surviennent et à mettre en relief la complexité des relations de cause à effet.
Le modèle créé par Reason est également appelé « swiss cheese model ». Les dé-fenses, les barrières et les sécurités peuvent être comparées à des « tranches » de gruyère avec des « trous » qui symbolisent les failles dans chaque niveau de défense.
Pour qu’un accident ait lieu, il faut que des faiblesses (« trous ») dans les défenses et les barrières de sécurité soient en perspective à chaque niveau de sécurité. C’est ce qui explique que le plus souvent, plusieurs incidents en chaîne sont nécessaires pour provoquer un accident lié aux soins. Pour éviter un accident, il suffit qu’une seule des « faiblesses » située sur l’un de ces niveaux de sécurité soit supprimée.

L’approche de James Reason est donc très utile a posteriori pour tenter de dépasser le cadre de l’erreur humaine et pour agir sur les systèmes de défense et d’alerte et les conditions d’exercice professionnel : « si un accident se produit, l’important n’est pas de savoir qui a fait une erreur, mais d’identifier pourquoi et comment le système de sécurité a failli ».

La méthode Alarm est une méthode d’analyse des causes des évènements indési-rables adaptée au milieu hospitalier. Cette dernière analyse les défauts inhérents au système hospitalier, « erreurs systémiques », tels que son mode d’organisation, ses modalités de fonctionnement, les qualités de ses défenses. Cette méthode permet, après avoir réalisé une analyse systématique et structurée des erreurs systémiques, d’affirmer que les défauts du système sont à l’origine d’accidents et d’élaborer des recommandations et de mettre en place des mesures correctrices.
Cette méthode a été développée à la fin des années 1990, par une équipe de psychologues hospitalo-universitaires anglais (Clinical Risk Unit, London) associée des membres de l’association de la gestion du contentieux et des risques. Ce groupe de recherche a adapté les méthodes utilisées dans l’industrie au milieu hospitalier.

Mots clés(s)

analyse systémique, méthode Alarm, événement indésirable associé aux soins

Sommaire

Analyse des causes profondes : rappel theorique

  • Cadre conceptuel : Modèle de J. Reason
  • La méthode Alarm : principes
  • Pour mieux comprendre : exemple d’application en obstétrique

Prise en main. Etude de cas

  • Analyse factuelle chronologique
  • Analyse systemique
  • Réparer les défenses : mesures d’amélioration

Liste des fichiers à télécharger

Pour aller plus loin

Accompagnements méthodologiques

Domaines d'appui

Projet

Analyse des causes d’un événement indésirable associé aux soins

Atelier thématique

Annonce d’un dommage associé aux soins (DAS)

Simulation

Atelier thématique

Communication de crise et Evènements Indésirables Graves associés aux soins (EIGAS)

Communauté de pratiques

Communauté de pratiques

EIAS : Gestion et communication de crise – Volet 1

Evénement indésirable associés aux soins

Atelier thématique

EIAS : Stratégie et communication de crise – Volet 2

Evénement indésirable associés aux soins

Atelier thématique

Projet de recherche IMPACTT

Mesure d'impact sur la gestion des interruptions de tâches d’un programme d’amélioration des interactions entre professionnels

Projet