COSMOS (Coordination Sanitaire et/ou Médico-Social en Pays de la Loire)

Patient-traceur inter-établissements

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Contexte

« Le progrès médical et l’allongement de l’espérance de vie ont notamment pour corollaire l’augmentation des maladies chroniques qui constituent un enjeu majeur en termes de santé publique et d’impact économique. Ces maladies concernent plus de 15 millions de personnes en France et sont en constante augmentation. La Haute Autorité de Santé (HAS) vise à promouvoir un parcours de la personne respectueux des bonnes pratiques, adapté à chaque situation et dont les différentes interventions sont coordonnées entre elles. » (www.has-sante.fr, janvier 2017)

 

En région Pays de la Loire, la coordination des acteurs pour des parcours efficients est une des orientations stratégiques du Projet Régional de Santé (PRS) 2012-2016 :

  • Un système unique d’évaluation mutualisé pour les personnes en perte d’autonomie
  • Des coopérations centrées sur les besoins des personnes dans les territoires de proximité
  • Des parcours plus fluides entre domicile, établissement médico-social et hôpital
  • Un système d’information partagé performant

 

Il est donc nécessaire d’agir de façon structurée et coordonnée pour assurer un parcours cohérent et sécurisé aux personnes afin d’améliorer les difficultés de coordination entre structures (sanitaire et/ou médico-sociales), qui ont un impact sur la continuité des soins et donc la qualité de vie des usagers.

Objectif(s)

Objectifs stratégiques

  • Favoriser la communication entre professionnels d’établissements différents
  • Favoriser le travail en interdisciplinarité centré sur le parcours de soins
  • Encourager les professionnels à améliorer leurs pratiques en termes d’anticipation, de coordination et d’échanges d’information autours d’un parcours de soins

 

Objectifs opérationnels

  • Faire un état des lieux des pratiques de coordination entre 2 établissements travaillant en partenariat, à l’aide d’une méthode inspirée du patient-traceur
  • Identifier collectivement des actions d’amélioration pour favoriser la coordination entre les 2 établissements

 

Remarque: ce projet ne concerne ni la pertinence des séjours, ni l’analyse approfondie d’événements indésirables.

Public visé

  • Secteur : Sanitaire, Médico-social Ehpad, Médico-social Handicap, Médico-social SSIAD
  • Personnes : Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Représentants des usagers, Tous professionnels impliqués dans cette thématique

Pilotage

  • Côte Florent - Tel : 0241353091 – Mail : qualirelsante@chu-nantes.fr

Méthodologie

Prenant appui sur la méthode du patient-traceur, le projet COSMOS s’articule autour d’une analyse collective, par 2 structures, d’un parcours ciblé, en croisant 3 sources d’informations :

  • L’expérience du patient et/ou de son entourage
  • Les professionnels ayant concourus à la prise en charge du patient dans les 2 structures
  • Le(s) dossier(s) du patient/résident

 

L’analyse collective est organisée en 2 temps :

  • Recueil du vécu du patient (rétrospectif et si possible temps réel)
  • Rencontre des équipes projet des 2 structures

Modalités de participation

Une des clés de réussite de la méthode est la participation volontaire d’un binôme d’établissements.

 

Le choix de l’établissement partenaire doit être réalisé selon 2 principes fondamentaux :

  • Un parcours fréquent ou complexe entre les 2 établissements (ou services) et un potentiel réel d’amélioration de la qualité et de la sécurité du patient
  • Le choix du parcours proviendra nécessairement des attentes respectives des services concernés au sein de chaque établissement

 

La prise de contact avec l’établissement dont vous souhaiteriez la collaboration en binôme peut être réalisée avec le soutien de QualiREL Santé. Toutefois, l’engagement institutionnel de chaque établissement sera ensuite nécessaire (cf. Charte d’engagement téléchargeable ci-dessous).

Documents à télécharger